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醫療保健

臨終關懷系列2/嗜血蒼蠅

【作者:陳秀丹(陽明附醫內科加護病房主任)】 2014-04-03
透過近距離的觀察死亡,我們才可以知道平常要怎麼樣的活,才可以死得剛剛好,不會太早,也不會太晚。


有一位老奶奶自從一年多前中風之後,就因為反覆肺炎、泌尿道感染而密集的住院,其中有兩次呼吸衰竭住進加護病房,還被插上氣管內管。當我的電腦上出現這位病人的名字時,我的腦海馬上浮現兩位鮮明的人物,那就是老奶奶的兩位孫女。印象中她的孫女無論如何總是主張要急救到底,我曾經在加護病房試著和她們溝通過好幾次,但她們的主張始終不變,所以當這位老奶奶再度出現在我的病人名單時,我不禁在心裡長嘆了一口氣,也告訴我的住院醫師說:「這個老病人很辛苦!」

這次老奶奶住進一般病房,幾個月不見,她的身體比上次住加護病房時明顯僵硬許多,她的大孫女問:「醫生!我奶奶現在的情況怎麼樣?」

「這樣的老奶奶,情況只會一天比一天差,不會一天比一天好,因為我們人的血管,從一出生就隨著我們的年齡一起長大、一起變老,頭腦的血管、心臟的血管、四肢的血管、乃至於肚子裡腸道內的血管,都是一樣跟著長大,也一起衰老退化。頭腦的血管會中風,其他部位的血管也會栓塞、破裂。身體的器官也是同樣的在老化,體力差,無力咳痰,這樣的病人常常會因為肺炎、泌尿道感染來回住院。其實就是拖啦!」

「陳醫師!有沒有什麼辦法可以讓我奶奶好過一點,不要那麼痛苦?」

「當然有啊!我們可以不用抗生素、不用特別的處置,讓她可以比較自然的走啊。」

「醫生!其實我奶奶前些日子才因為泌尿道感染住院,出院不到一個星期又來醫院報到,這一年多以來,就如妳先前常告訴我的,奶奶會因為肺炎或是泌尿道感染不斷的住院。奶奶的身體越來越僵硬,又這樣進進出出醫院,看了心裡也真是難過。」沒想到這位立場堅定的孫女,會有如此大的轉變。

「妳要不要回去和家人商量一下?告訴家人,奶奶短時間內的反覆住院,就是告訴我們她的身體已經衰老、不堪負荷了。身體痠痛是一定會的,打針、抽痰的苦就更不用說了。睡飽時,妳可以繼續躺在床上都不要動試試看,不要說是一天,幾個小時妳就會痠痛難耐了,何況是奶奶這把老骨頭。所以不要再讓老人家受這種罪,比較喘時我們可以用一點嗎啡和鎮靜劑讓她舒服些。」事實上這位老奶奶真的很喘,難得和這個大孫女有了初步的共識,我們當天的結論就是—不再插管急救,抗生素繼續用,她同意我用嗎啡、鎮靜劑來減輕老奶奶的疼痛及呼吸不順的問題。

幾天之後老奶奶的大孫女告訴我:「醫生!我們已經開過家庭會議了,我阿公說:『妳們的奶奶也太辛苦了,這一年多以來妳們輪流請假照顧她,體力的消耗不講,內心的壓力其實也不小,每次看到妳奶奶被抽痰,那種痛苦的抽搐、無助的表情,實在很捨不得,該是放手的時機了。』我阿公還說:『撐過了農曆十五就可以將奶奶接回家了。』醫生!請妳在農曆十五以後,也就是農曆十六就不要再用抗生素了。」

「『春有百花秋有月,夏有涼風冬有雪』,不用特別看日子,因為日日是好日,時時是好時。抗生素其實是可以早點停,即使在農曆十五停抗生素,妳奶奶也不會在那天走啊!除非一口痰卡住,才會突然往生了,又沒有辦法抽出,或者是突發性心律不整、心肌梗塞、腦部大片梗塞或出血。」

家屬接受了我的建議,會談完我就將抗生素停掉,因為抗生素的使用對近期即將往生的這位病人而言,是沒有實質幫助的,反而是一種負擔,因為必須打針,而病人的血管早就不堪使用了,每次護理人員為了打針(建立給藥途徑),都必須花上好多時間,到後來只好使用中央靜脈導管,那種又粗又長的針,插入身體深達數公分,病人所受的痛可想而知。

到了農曆十六,也就是約定好要接回家作安寧居家療護的日子,老奶奶的小孫女出現了,這又讓我想起一年前在加護病房見到的她,是一個對醫療人員很有戒心、很冷漠的家屬,當時和她談老奶奶病情的時候,她總是用一種狐疑的眼神看著我,可以明顯的看出她對我的不信任,我總覺得我和她之間隔著一道很高的牆,是我無法翻越的牆,讓我很難和她作深度的溝通。

這次她破天荒的主動對我說:「陳醫師!在一次非常特殊的情況下,我看到了妳的一篇文章,是在社區的讀書會裡看到的。」原來是我有一篇文章〈我的母親──永恆的關愛〉,被收錄在教育部補助的一本書《生老病死:生命的閱讀與敘事》現代選文一書中,她看到了。

她說:「『陳秀丹』這個名字太熟悉了,我一直以為妳是一個理性重於感性的人,凡是都以數據來論述,沒想到妳的內心世界也有這麼柔軟的地方。」我的天啊!原來我在她的眼中只是一個凡事講求數據、冷血的人。

緊接著她又說:「陳醫師!經過這一年半以來,奶奶的情形加上看了妳的文章,又接觸了一些生老病死相關的書籍,我的心裡真的有所轉變了,我覺得我應該放下了,在今年春天的時候,我認為春暖花開的季節,就是奶奶要走的時候,這次住院我看到主治醫師是妳,我就覺得這是一個很大的因緣,我們又碰面了。陳醫師!妳不要生氣哦,跟妳說,我以前看過一部電影叫做《蒼蠅王》,一年多前我奶奶住在加護病房的時候,每當情況不好,妳總會出現在我們的面前,每次看到妳就讓我聯想到那部片子,妳就像電影裡面的那隻嗜血蒼蠅,看到有血的地方就會立刻飛撲過來,所以每次看到妳的時候,我總是很害怕、很排斥,怕妳又會講一些我們不想聽的話。陳醫師!我這樣說妳不會生氣吧!」

「不會呀!這有什麼好生氣,我只是覺得很訝異而已,沒想到會有人用嗜血蒼蠅來描述我。事實上我自己照顧過我的父母親,我經歷過那種壓力,妳奶奶也真的夠辛苦了,我們就讓她好好的走吧!」

「我家是三代同堂,奶奶是一個非常仁慈的人,對我們的愛和包容更是無微不至,去年一聽到她中風昏迷的噩耗,當時妳好意勸我們要放手,我們真的是難以接受,所以對妳也不太禮貌,很對不起!」

「沒關係!人之常情,我可以理解。」可以前嫌盡釋,也是醫療團隊所樂見的。

「陳醫師!我奶奶回家會馬上死掉嗎?」

「不會啦!這幾天雖然我們沒有用抗生素,但我們也很認真的幫她抽痰,能抽的都抽了,當然不是很勉強的抽,經過嗎啡和鎮靜劑的使用,她的呼吸形態好很多,她回去不會馬上走,可能會經過一、兩個禮拜,回家後有痰抽得到就抽,不抽也沒關係,在這樣的情境下舒服就好。

我最近讀了一本《大往生》,是一位日本的醫生寫的,他說:『老人家很重要的一件事就是要死給人家看』,也就是儘量在一種很自然的情況下,在家人守候中往生。透過家族團聚,可以讓家族裏的每個大人、小孩一同見證死亡的莊嚴與神聖。透過近距離的觀察死亡,我們才可以知道平常要怎麼樣的活,才可以死得剛剛好,不會太早,也不會太晚。平時要怎麼待人處事,才可以在往生的時候有人願意來陪伴,可以死的很安詳。

這是一個日本醫師的想法,我也很慶幸你們有這樣的轉變,我會開一些嗎啡讓你們帶回去,前幾天也請了安寧共照的醫師和護理師,也就是安寧居家團隊專程為老奶奶做過評估,等一下安寧居家的護理師會再來和妳解說一次。」

「陳醫師!跟妳談了這件事情之後,我比較安心了,我總覺得過去對妳有些歉意,和妳講開我的心裡比較舒坦。」她如釋重負的鬆了一口氣。

「沒關係!講開了就好,很高興我們可以為老奶奶的生命末期一起來做努力,如果有什麼事情,可以跟我們的安寧居家團隊作連繫,也可以打電話給我。」現在我很欣賞她的率直、實話實說。

老奶奶在家裡度過了兩個禮拜,有一天傍晚我還在看門診,原來這一天原訂是她們要回診拿嗎啡的日期,人還沒到電話卻先來了,她的小孫女說:「陳醫師!我的奶奶從昨天到現在都沒有小便,安寧居家的護理人員說小便量減少就是要往生,陳醫師!是這樣嗎?」

「人在往生前小便是會減少,但是請妳先去摸摸奶奶的下腹部,看她的下腹部有沒有腫脹、有沒有疼痛的表情,再幫她量一下脈膊。」 數分鐘之後她回電:「沒有腫脹也沒有痛苦的表情,脈膊也很微弱,呼吸有時停了將近10秒。」

「那就快了,麻煩通知其他的家人一定要回家,如果奶奶走了請不要太驚慌,我們要好好的為她祈禱,祝福她一路好走。」

第二天早上我打電話去問候,果真老奶奶在前一晚的8點多就往生了。大孫女說: 「我奶奶走得很安詳,而且全家人都圍在她身旁。死診是請衛生所的醫師幫忙開立,真感謝陳醫師和醫療團隊的幫忙。」兩位孫女其實也是知書達禮的人,並沒有想像中的冷淡,當初只是因為醫療方式的見解不同而產生的誤解。

其實像這一類的案例非常多,有很多的病人平常看起來好像很健康,突然的腦血管破裂大量出血或是大片梗塞,也就是俗稱的中風導致昏迷不醒,這樣的突發狀況,家屬的確很難接受,有些家屬本能的要求極力搶救,即便醫師詳細分析病人的情況,說明搶救對病人沒有好處,只有壞處,病人的生活品質會很差,還是會有一些家屬仍然主張要極力搶救,但是經過一段時間的驗證,他們就會後悔當初所作的決定。愛長輩,我們不只平常就要孝順,在長輩往生的過程中,不要讓他們受苦受難也是同等重要。

以這兩位孫女而言,我相信她們是非常孝順的,否則不會願意長時間輪流請假照顧奶奶,只因為她們的不捨,讓老奶奶苦撐了一年多,但我相信經過這次的慘痛經驗,她們會更有智慧,一定會將真愛的觀念傳出去。

知道這個故事的親朋好友,他們的長輩在往生的過程,一定可以更平順安詳,不再受同樣的苦,這就是老奶奶用她的苦難,為活著的人所上的最後一堂生死課程。
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