同樣是嵌入性疝氣,治療過程大不同
【作者:陳秀丹(陽明附醫內科加護病房主任)】 2014-05-08
  • 圖說:拒絕無效醫療,把錢省下來用在預防疾病、宣導促進健康的生活模式,提升國人生活品質與生命尊嚴,才是人民的福氣。 人間社記者何曰昌攝

同樣是嵌入性疝氣,治療過程大不同

很多末期患者生命就要結束了, 卻臨時被增加多餘的「治療」,但患者是非常痛苦的,感覺就像是活活被折磨到死,這樣的醫療是很殘暴的。

阿霞阿嬤是一位86歲的老人家,一輩子務農養大了6個小孩,兒子們都是善良勤奮的農夫。阿嬤因為近來身形明顯消瘦,體力也變差,到醫院檢查發現得了膽道癌,癌細胞也已經轉移到肺部,主治醫師告訴她的孩子,阿嬤的病情嚴重已經不久人世了,不適合再做積極性的治療,孩子們聽了很難過,決定暫時不要跟阿嬤提癌症的事,兄弟們也事先商量好,讓阿嬤舒服就好,不要開刀與化療,萬一大限來時不要急救,讓阿嬤一路好走。

一個月後阿嬤的肚子疼痛異常,經過醫師的診斷,原來是阿嬤年輕時腹部曾經開刀,產生腹部的疝氣,現在她的腸子卡入這個疝氣內,瀕臨腸子可能壞死的困境,肚子脹得很厲害,外科醫師告訴家屬:「阿嬤的腸子卡在疝氣裡,不開刀腸子會壞死,阿嬤也會死掉,開刀有風險,但不開刀阿嬤很快就會死了。」

家屬聽了內心很掙扎,阿嬤年紀這麼大了又是癌症末期,開這個腸子的刀,只怕是讓老人家活受罪而已,但是不開刀眼見阿嬤就要死了,討論的結果還是讓阿嬤接受這個手術。手術很順利,第二天主治醫師一早就幫阿嬤拔除氣管內管,因為癌細胞之前就已經擴散至肺部,肺功能很差,拔管後阿嬤呼吸很喘,只好幫阿嬤裝上面罩式的呼吸器,雖然面罩式比插管好多了,但是面罩長時間壓著鼻梁和臉頰,也是挺不舒服的,家屬看了也很捨不得,手術後的第10天,阿嬤因肺炎併發呼吸衰竭去世了。

孩子們很懊惱,覺得當初開刀的決定似乎沒有幫到阿嬤,反而讓阿嬤多疼痛10天才死亡,她的大兒子說:「唉!之前醫師就說我媽媽癌症末期了,最近就會死,我們也都有心理準備,她已經辛苦一輩子了,不要再讓她受苦,我和弟弟妹妹們也都商量好了,大家要常常來陪她,希望她最後的日子能過得比較快樂、平順,怎麼突然的一個疝氣,擾亂了我們的心智,害媽媽死前這麼痛苦,我們實在很難過。如果當初不開刀,給她止痛舒服就好,我媽媽就不會一個人躺在醫院,痛苦這麼多天。」

看到這一群樸實善良的家屬,這麼的悔恨與不捨,醫護人員們心裡也很難過。阿嬤臨死前多挨這一刀徒增痛苦。事後這個案例被提出討論,這讓我想起4年前,我在紐西蘭當觀察醫師的時候,也有一個類似的案例:

紐西蘭奧克蘭的城市醫院,有一天急診來了一位嵌入式疝氣的老爺爺,他已經76歲了,他有很嚴重的慢性阻塞性肺病,稍微動一下就喘,醫師們決定隔天早上要幫這位老爺爺的疝氣開刀,可是到了半夜老爺爺突然喘得很嚴重,醫療團隊重新開會審慎評估,決議取消手術。

因為他們認為老爺爺的肺功能很差,開刀時插上呼吸器,開完刀身體會更虛弱。肺部這麼差,呼吸器就很難脫離,很可能會成為長期呼吸器依賴患者,這樣毫無生活品質的生活是醫生和病人都不樂見的結果。

醫療團隊告訴老爺爺:「根據您的檢查報告,考量您的身體各項功能,確認您不適合開疝氣的手術,因為開刀會對您的身體造成很大的負擔,我們認為採取較保守的治療,對您會比較好。」

紐西蘭是全球死亡品質第三好的國家,紐西蘭人重視生活品質與生命尊嚴,一旦預期醫療的結果不能讓病人獲得好處,反而會帶給病人很不好的生活品質,如最近或近期會死亡,或成為植物人、長期呼吸器依賴者,紐西蘭的醫師會立即終止加護病房的照顧,改採安寧療護,讓病人安然往生。

紐西蘭的患者及家屬大都很信任醫師,也都會配合醫師的作為。隔天早上原定的手術取消了,我和安寧小組一起到急診室探望老爺爺,因為上半夜的醫師已經讓老爺爺使用嗎啡,所以我看見他時,他的喘已經改善很多,疼痛也減輕不少。安寧小組的護理師為老爺爺繼續開立嗎啡、鎮靜劑,同時為他連絡安寧醫院。後來老爺爺轉到安寧醫院以後,我就沒有再看到他了,我相信他在那裡應該會得到很好的照顧,免受開刀之苦,比較舒服的走完人生。

同樣是疝氣,紐西蘭的爺爺相對是比較幸福的,因為他人生的最後幾天沒有使用呼吸器,肚子也沒有被挨一刀,台灣的這位老阿嬤,近期就會因末期的膽道癌而結束生命,只因為死前有了這個嵌入性疝氣發生,被增加了開刀的疼痛,這在先進的國家是不會發生的,但在台灣的醫療卻很常見。很多末期患者生命就要結束了,卻臨時被增加多餘的「治療」,例如開刀、化療、急救⋯⋯等,雖然有些處置可以延長患者幾天的生命,但延長的這些日子是患者用痛苦換來的,感覺就像是活活被折磨到死,這樣的醫療是很殘暴的。

台灣的醫療比較欠缺以病人舒適度來考量,我們這位醫師的思考如果能和紐西蘭醫師一樣,阿霞阿嬤的最後旅程就可以比較安適,她的兒女也不會懊悔。

很多年以前一個假日的晚上十點多,急診室來了一個長得福福泰泰的老奶奶。她有冠狀血管的疾病,其他血管的條件也不是很好,這次是因為肚子痛住院,經過電腦斷層掃描發現,這很可能是一個缺血性腸病變,腸子壞死,需要緊急手術,否則很快就會死亡,我當時想老奶奶年紀大了,如果可以找到一個我很信任的外科醫師,來幫老奶奶動手術,對老奶奶會比較好,我也比較放心,那時我們醫院有一位很優秀的外科醫師,他開刀的技術非常高超,可是那一天剛好是休假日,我用電話連絡這位醫師,問他現在人在哪裏?他說:「阿丹啊!我正在街上吃宵夜。」

「那你回來幫我看一個老奶奶,我請你喝咖啡好不好?」在假日的夜晚又沒有輪值班,而且是在外面吃宵夜的情況下,這位熱誠的好醫師一接到電話後,很豪爽的馬上趕回醫院。

「啊!老奶奶要趕快手術了,看起來是腸子壞死了,不手術大概撐不了幾天,至於壞死多少只有開刀才知道。老奶奶年紀這麼大了,麻醉也要很小心,術後照顧也是個問題,這些都要和家屬講清楚。」我也緊急連絡值班的麻醉醫師,大家一起和家屬會談,結果病人和家屬都同意做這個手術。

開刀發現腸子果然壞死了一大截,切下將近100公分的腸子,手術後老奶奶著實過了一段滿辛苦的日子,呼吸器用了20幾天才撤掉,出院後,因為腸子短了100公分,吸收也相對變得很差,有多次回來住院打營養劑。半年多以後,這位老奶奶過世了。

我的這位外科醫師好友,很感嘆的說:「唉!當初為老奶奶開這個刀真不知道是對還是錯?不開她100多天以前就去世了,開刀後這幾個月,老奶奶的生活過得並不好,每隔一段時間就必須住院用中央靜脈導管打營養針,原來是一個圓潤福泰的老奶奶,因為吸收不良身材瘦了一大圈,加上血管太細不好打針,打到老奶奶一看到護士拿針筒就害怕,看了實在很捨不得。」這個案例引發這位優秀醫師的省思,他真的是一位善良貼心的好醫師。從此遇到類似的案例,我也會更仔細評估,避免老人家晚年過得太辛苦。

芬蘭是一個醫療理念很好的國家,國家肯花大錢作預防保健、預防跌倒、預防骨質疏鬆。政府常常鼓勵他們的國人趁年輕時到世界各地做志工,年紀大了才回到芬蘭養老。因為預防醫療做得好,上網你可以看到很多7、80歲、甚至90歲的老人蹦蹦跳跳的做運動,而且做得比我們一般人還要好,像是吊雙環、 吊單槓、跳躍、前空翻、後空翻、劈腿⋯⋯等,他們的老人都活得很健康、快樂又有尊嚴,芬蘭政府希望人死亡前兩個星期才臥床,他們的國家不會有那麼多的無效醫療及植物人。

台灣的醫療恰恰相反,我們國家花在預防保健、預防疾病的錢很少,卻花非常龐大的數目在末期病人以及無效醫療,光是長期呼吸器依賴患者去年就花了271億元,植物人每年也花了超過200億元。國人的所得沒有增加,繳的稅金、健保費卻不斷增加,人民的生活壓力大,痛苦指數也跟著增加。改革一定會帶給某些特定人士壓力、短暫的痛苦與反彈,但「不經一番寒徹骨,焉得梅花撲鼻香」,為了嘉惠廣大的國民,我們要學習先進國家,拒絕無效醫療,把錢省下來用在預防疾病、宣導促進健康的生活模式,以提升國人生活品質與生命尊嚴,這才是大家的福氣。